上海第二医科大学附属仁济医院 沈崇欣

    急性脑血管病是突然起病的脑血液循环障碍。脑的血液由颈动脉和椎-基底动脉系统供应。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉供应大脑半球前3/5部分的血液。椎-基底动脉系统通过两侧椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉及小脑后下动脉和大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分（枕叶和颞叶底部）以及丘脑后半部、脑干和小脑的血液。

　　急性脑血管病的临床表现的特点有：起病急骤；出现弥散全脑病变的症状，如意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等；在分出脑动脉之前，脑局部病变的表现常与脑的血管供应区域分布的部位有关。颈内动脉颅内段病变的特征性在分出脑动脉之前表现为同侧视力丧失、对侧肢体瘫痪和感觉障碍，在分出脑动脉之后则仅表现对侧肢体瘫痪和感觉障碍，大脑前动脉皮层支病变的表现是对侧肢体运动、感觉障碍，下肢重于上肢，常伴有大便或小便潴留。大脑中动脉主干病变表现为对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍和偏盲，其皮层分支闭塞引起的偏瘫以面部及上肢为重。以上动脉如属大脑主侧半球还可伴有失语。椎动脉在分出小脑后下动脉处闭塞，可出现病变同侧霍纳征、小脑型共济失调、眼球震颤、舌咽神经和（或）迷走神经麻痹，以及对侧偏身痛觉、温觉减退。基底动脉主干病变常会使患者迅速死亡，个别分支的病变，按部位不同其表现各异。但有脑干共有的病变特征是交叉性或感觉瘫痪障碍；即同侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪，按第Ⅲ～XⅡ对脑神经在中脑、桥脑、延髓的分布不同，脑干病变时有相应的烦神经损害的表现。大脑后动脉病变常发生对侧同向偏盲。供应小脑血管的病变可出现眼球震颤、口吃及躯干肢体的共济失调。从病因上看，大多数是全身性血管病变（女口高血压性动脉改变、动脉粥样硬化、糖尿病、结缔组织病、孔湿性心脏病、风湿性心房颤动等）和血液病的脑部表现，只有一小部分是脑血管局部病变所致，此点在诊断时应予重视。

　　急性脑血管病的主要病理过程为脑缺血和脑出血两类。缺血性病变包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞；腔隙性梗死，分水岭样梗死；出血性病变包括脑出血（脑溢血）、蛛网膜下腔出血。

　　一、缺血性脑血管病

　　（—）短暂性脑缺血发作（TIA）

　　突然发病，几min至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24h以内完全恢复，而且在CT等形象学上无表现，但可有反复的发作。颈动脉系统的缺血发作以对侧肢体发作性轻度瘫痪最为常见。椎-基底动脉系统的缺血发作有时仅表现为眩晕、眼球震颤、共济失调。目前由于脑血栓形成治疗争取在治疗时间窗内积极治疗，如治疗有效，是否算是短暂性脑缺血发作，这是一个值得商讨的问题。

　　（二）脑血栓形成

　　是脑血管疾病中较常见的一种。供应脑部的动脉血管壁发生病理改变，使血管腔变狭窄，最终完全闭塞，导致某一血管供应范围的脑梗死。脑梗死分为白色梗死和红色梗死。脑血栓形成的发病年龄较高，常有血管壁病变基础，如高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等，可能有短暂性脑缺血发作史，多在安静、血压下降时发病，起病较缓。脑血栓形成的临床表现与血液供应障碍的部位有关。颈内动脉，大脑前、中、后动脉，椎-基底动脉等血栓形成可出现相应动脉支配区的神经功能障碍（见前述）。脑动脉深穿支管腔阻塞，造成大脑深部或脑干的小软化灶，称为腔隙性梗死。其较常见且有特点的临床表现有纯运动性脑卒中、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻度偏瘫。也有一部分患者不出现临床表现，仅在影像学检查时被发现。

　　（三）脑栓塞

　　系指来自身体各部位的栓子经颈动脉或椎动脉进入颅内，阻塞脑部血管引起的脑功能障碍。栓子来源以心源性最常见，栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中动脉。由于栓子突然堵塞动脉，故起病急骤，且可多发。体检多见肢体偏瘫，常伴有风湿性心脏病和（或）心房颤动等体征。红色梗死较为常见，诊治时应予警惕。

　　二、出血性脑血管病

　　（一）脑出血

　　指的是出血部位原发于脑实质时，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节附近；其次为各脑叶的皮质下白质；余者见于脑干、小脑、脑室，多在动态下发病。根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。起病时血压明显增高，常见头痛、呕吐，伴脑局部病变的表现，如基底节区出血，常见对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。脑叶出血的临床表现大致可分为3种，即仅有颅内高压和脑膜刺激征；对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍；发病即昏迷。典型的桥脑中央区出血的特征是深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。小脑出血时眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷。脑室出血者可有一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪。

　　（二）蛛网膜下腔出血

　　常指的是原发性蛛网膜下腔出血，即脑部非外伤性动脉破裂，血液流人蛛网膜下腔。常见的病因是先天性动脉瘤和脑血管畸形。前者多位于颅底动脉环的分支处，常累及颅神经，以动眼神经功能障碍较多。脑血管畸形常位于大脑前动脉和大脑中动脉供血区脑的表面，部分病人在过去史中可有癫痫发作史，临床表现以突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征为主，少数有抽搐发作、精神症状及烦神经受累，以动眼神经麻痹多见。年迈者的临床表现常不典型，多表现为精神症状或意识障碍。目前影响蛛网膜下腔出血死亡率的因素除再次复发出血外，由于蛛网膜下腔中血细胞直接刺激血管或血细胞破坏后产生多种血管收缩物质所致的延迟性血管痉挛也是因素之一。其临床表现的特征为：一般在蛛网膜下腔出血后的2周内出现渐进性意识障碍和局灶性神经功能障碍，如肢体瘫痪等，而头颅CT检查无再出血征象。如早期识别，积极处理，预后可有改善。

　　三、脑出血和脑缺血的鉴别诊断

　　急性脑血管病的临床表现符合血管病起病的特点，呈急性和亚急性，其中以脑栓塞和蛛网膜下腔出血最急，脑出血稍缓，脑血体形成相对较慢。由于脑病变部位的血液循环障碍，相应的肢体有神经功能障碍。脑部出血性病变或大面积缺血水肿都可有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐，甚至可出现脑疝或脑膜刺激征。病人过去史有高血压、心脏病、糖尿病或其他血液病、血管病变基础者，一旦发生急性局灶性神经功能障碍时，应考虑到有急性脑血管病的可能。急性脑血管病常可出现精神意识紊乱，甚至抽搐、昏迷，诊治时应予警惕。局灶性神经功能障碍一般按病变血管所累及的大脑、脑干或小脑部位的不同，其临床表现各异。最易识别的是肢体瘫痪，但也可仅有语言功能障碍（如感觉性失语、命名性失语）、视野改变（偏言）、眩晕、听力障碍、步态不稳，或早期仅有剧烈头痛、呕吐，以后再出现脑膜刺激征等，常易导致漏诊和误诊。