卒中患者的血压管理问题，是临床上大家比较关注的焦点之一。对于卒中的急性期，是否应该降压，血压降低到何种程度比较合适，目前尚无定论。临床上大家对急性期的降压通常持谨慎的态度。对于急性期到底定义在多长时间之内，血压降低到多少比较合适，具体使用何种降压药物，各国指南并未给出明确的界定。2007年美国卒中急性期治疗指南[1]指出：血压明显升高的患者可降低其血压；合理的目标是在卒中发病后最初24 h内降低约15%；对于大多数没有颅内压增高风险的轻到中度卒中患者，可在血管性事件发生后24 h重新开始服用他们在卒中发病前服用的抗高血压药。同样澳大利亚及中国的卒中指南对于降压治疗开始的时机也并未给出明确的界定。
   二级预防的血压调控，各国指南一般认为血压应该控制在140/90mmHg以下，对于有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以<130/80mmHg 为宜。2006年美国TIA及卒中的二级预防指南[2]认为：对于卒中患者具体的目标血压值和血压降低值尚不确定，应该因人而异；平均BP降低10/5mmHg，BP＜120mmHg的患者能获益。2005年中国脑血管病防治指出：降压治疗应于卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4 周）开始。
降压的好处
    多数患者对于平稳降压耐受性良好。降压可能会减少水肿形成，可以降低心脏并发症。而卒中后死亡或致残的主要原因是脑水肿和心脏并发症。
降压对脑灌注的影响
    血压下降，尤其是对于老年患者，是否会导致脑灌注降低甚至诱发脑卒中获导致梗死面积扩大，是临床上十分关注的问题。多个研究表明合理降压可使脑卒中风险下降。脑灌注主要决定于SBP，在一定的血压范围内，脑血流自动调节机制可发挥作用。一般认为降压超过10%～20%会损害脑灌注自身调节，其可能的机制是患者可能存在多种危险因素包括糖尿病和高血压，因此自身调节曲线已经向右侧偏移，缺血进一步损害了梗死区域脑灌注的自身调节。多数急性卒中患者就诊时自身调节已经有明显的损害，平均动脉压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低。但是INVEST试验发现随SBP和DBP的下降，未发现脑卒中明显增加的“J”型现象。在一般情况下，密切观察神经体征和缓慢降压，大多数患者可以耐受治疗，除非有颈动脉狭窄或其他禁忌证。
如何进行合理的降压
    对于脑动脉狭窄的患者，是否应该维持较高的血压水平？对颅内动脉狭窄的患者，是否较高的血压水平能减少卒中复发的风险呢？Rothwell等[3]观察了症状性颈内动脉狭窄的患者，血压与卒中风险的关系。结果显示对于双侧颈内动脉狭窄的患者，低的血压水平与高的卒中风险相关。根据这项研究的结果以及专家的建议，临床上对于颅内动脉狭窄的患者，通常允许血压大于140/90mmHg。但是，Tanya等[4]对华法林与阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄试验中的567例患者进行了分析。结果显示随着平均收缩压和平均舒张压的升高，缺血性卒中的风险也增加。不论是轻度狭窄的患者还是重度狭窄的患者，随着血压的升高，卒中的风险增加。考虑与高血压导致动脉粥样硬化进展，从而导致的进行性的血管狭窄有关。
    通过脑灌注检查可以了解在降压治疗过程中脑循环的变化，以随时调整降压方案来保证适量的脑灌流。脑灌注压为平均动脉压与平均颅内压的差值。颅内压监测可以用置于蛛网膜下的螺旋器，充满液体的室内导管和硬膜下腔的传感器测定。但是此项有创检查不适合进行推广应用。
    随着神经影像学的进展，已有多种方法可以了解脑灌注情况。如MRI灌注成像（PWI），CT灌注成像（CTP）。Claudia等[5]对32例无症状性颈内动脉狭窄的患者行CTP检查，发现有16例患者灌注成像正常。其中9例狭窄70%-80%，3例狭窄80%-99%，4例闭塞。16例异常的患者中3例狭窄70%-80%，9例狭窄80%-99%，4例闭塞。Claudia等[6]对38例症状性颈内动脉狭窄的患者行PWI检查，25例患者存在广泛的低灌注，8例为局部的低灌注，5例患者灌注成像正常。因此对于症状性血管狭窄的患者，其脑灌注不一定异常，而无症状性血管狭窄的患者，其脑灌注可能已经异常了。但是以上两项研究，并没有考虑当时患者的血压情况。下一步研究，应该把血管狭窄程度，当时的血压水平以及在该血压下的脑灌注情况综合起来观察，以期望指导临床的降压治疗。
    纵观各国的指南，在界定二级预防血压的控制范围时并没有将脑动脉狭窄这一重要的因素考虑进去。血压值具体应该控制到何种程度目前尚没有定论。美国的指南提到，降压靶目标的选择应该综合考虑，包括：颅外脑血管的闭塞，肾脏损害，心脏病，糖尿病等；具体的目标血压值和血压降低值应该进行个体化判断。中国脑血管病防治指南指出：积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至<140/90mmHg。目前在临床实际操作中，对于脑血管病急性期，大家倾向于将患者血压控制在高于发病前的血压水平。但是对于恢复期患者的血压管理，由于没有指南对血压的控制水平做出明确的建议，大多数的情况下是根据各自的临床经验，或者是专家建议进行血压管理。
    此外，对于狭窄程度相同的患者，其侧支代偿的情况也不相同，因此脑灌注的情况也不尽相同。在不久的将来，使用现代神经影像学的工具，具体判断患者在何种血压情况下，能最好的保证脑灌注而最大可能的延缓全身动脉粥样硬化的进展，为我们进行卒中的预防提供确实可信的理论依据。
[参考文献]
1. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke. 2007; 38: 1655-1711.
2. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Circulation. 2006;113:e409-e449.
3.  Rothwell PM, Howard SC, Spence JD. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke. 2003;34:2583–2590.
4. Tanya NT, George C, Michael JL, et al. Relationship Between Blood Pressure and Stroke Recurrence in Patients With Intracranial Arterial Stenosis Circulation. 2007;115: 2969-2975.
5. Claudia JC, Irina S, Italo L, et al. Patterns of Perfusion-Weighted Imaging in Patients With Carotid Artery Occlusive Disease. Arch Neurol. 2003; 60:237-242.
6. Claudia C, Kinan H, Gregory A, et al. Patterns of Cerebral Perfusion in Patients with Asymptomatic Internal Carotid Artery Disease. Cerebrovasc Dis. 2006; 22:396–401.