河北衡水市第五人民医院  付广荣  李根玉   杨国涛

患者，男性，61岁，既往心肌梗死病史9年，糖尿病病史10年 ，胰岛素治疗中，脑梗死病史一年，遗留有右肢活动障碍，平素可独立行走，此次因于活动中突然出现右侧肢体活动障碍2天入院，患者缘于如院前2天，无明显诱因于活动中出现右侧肢体活动障碍，摔倒在地，未摔倒头部，无肢体抽搐，急至四院，以“脑出血”住院治疗，症状无好转，转来我院。查体：160/90mmhg 神志不清（镇静药应用后），双侧瞳孔直径约2mm,对光反射灵敏，双眼居中，余颅神经查体不合作。左侧肢体可活动，右上肢无活动，右下肢刺激后可稍屈，右侧肌张力稍低，双侧病理征。辅助检查：头颅CT示：右侧颞叶，左侧基底节区脑出血破入脑室系统及珠网膜下腔。脑干区、右侧基底节区腔隙灶。入院后给予抗纤溶、降颅压、抑酸及对症治疗，并给予鲁米那钠、丙戊酸钠，预防癫痫发作等对症支持治疗,患者住院15天后,神志清晰,行鼻饲及留置导尿,语言流利,右侧中枢性面舌瘫,右侧肢体全瘫,左侧肢体肌力5级,余神经系统检查均正常.
讨论: 急性多灶性脑出血（acute multiple cerebral hemorrhage,AMCH）是各种原因引起的脑内同时或几乎同时（48小时内）发生（2个或2个以上部位）脑出血。多为个案报道，有文献报道中国人AMCH约占脑出血的0.35%-5.9%。该病的病因包括高血压病、 脑动脉硬化症、动脉瘤、淀粉样血管病、动静脉畸形、脉管炎、血液病、免疫系统疾病、肿瘤转移、抗凝溶栓治疗等。多病灶体征，临床症状、体征与头颅CT结果不符为其临床特点。临床类型：1、幕上1型（基底核型）；2、幕上II型（脑叶型），极易发生2个以上病灶，一旦发生3个以上病灶则预后差；3、幕上III型（基底核-脑叶型）；4、幕下型；5、混合型，预后差。以幕上型最为常见，混合型次之，幕下型相对少见。幕上型中以基底核型最多，脑叶型次之，基底核—脑叶型最少。头颅CT是最准确、最可靠的定位定性诊断方法。病因学诊断较为复杂，需要较为详尽的血管检查，免疫学检查、凝血因子检查以及多器官系统检查。其治疗原则与单发性脑出血相同，根据血肿部位、大小采取相应的药物或手术治疗，但强调不同病因治疗方法有所差异。以往认为， AMCH通常病情严重，病死率高，但CT扫描问世后，发现并非如此。其预后好坏取决于多种因素，如患者的年龄、血压情况、出血部位、血肿容量、脑内或脑外并发症等。通常短期内先后相继出血者、出血量较大者、出血部位（脑干和小脑）危及生命者预后差，死亡率高。
该病例以活动中突然出现右侧肢体活动障碍起病，发病后1小时头颅CT示右侧颞叶，左侧基底节区脑出血破入脑室系统及珠网膜下腔，属于少见的幕上III型（基底核-脑叶型）；在传统治疗的基础上，加以了抗癫痫药，现有最新基础实验表明脑出血周围是一个代谢半暗带，而抗癫痫药可轻松改善代谢状态，是不是因为用了抗癫痫药物而改善了预后，还有现在主张脑出血的病人不预防应用抗癫痫药物，而原先就有用抗癫痫药减轻脑水肿的说法，基于此点是否对于脑出血的病人，在急性期，肝肾功能允许的情况下，尤其对于脑叶出血的病人，应用抗癫痫药物。