定西市人民医院  庞小兰

脑出血（ICH）是临床常见的急重症,约占脑卒中的15%～20%，重症病人30天内死亡率高达30%,一年生存率38%，预后极差,严重威胁着人类的健康，给家庭和社会带来沉重的负担，是现代医学中的一大难题。目前ICH尚缺乏有可靠证据支持的特异性治疗方法，以致不同医院治疗差异很大。现将近年来的治疗现状及进展综述如下。

1、急诊处理
对疑为ICH患者立即进行头颅CT检查，做心电图、血电解质、血液学、血糖、血脂、出凝血实验和动脉血氧饱和度等检查,严密监测脉搏、心率、体温、血压和呼吸等生命体征，对有意识障碍、脑干受损或通气不足者应进行气管插管，必要时给予辅助呼吸，对有吞咽困难的患者，应考虑安鼻胃管,以防吸人性肺炎，所有ICH患者都应给予吸氧，同时应询问有无外伤史，排除外伤性脑实质出血，对没有高血压危险因素的患者，特别是年轻病人，如病情稳定，可考虑做脑血管造影，以排除动静脉畸形或动脉瘤等血管性疾病，造影时机可根据患者的病情及外科医生有关手术需要的判断来决定。

2、卒中单元
如果病情需要所有ICH患者都应在卒中单元（如果医院有条件）或ICU内接受治疗。卒中单元治疗通常能够降低病死率，提高卒中功能转归良好的可能性。
3、内科治疗
一般内科问题的处理是卒中治疗的基础，这已形成共识。
3.1血压的管理
ICH患者在急性期血压往往升高, 虽可提高脑灌注压,但增加了再次脑出血的危险。根据有限的资料，对于存在明确长期高血压史或体征（心电图,视网膜）的患者，推荐其收缩压的上限为180mmHg，舒张压的上限为105mmHg,如需治疗，目标血压应为160/100 mmHg（或MAP为120 mmHg），对于无高血压史的患者，则血压上限为160/100 mmHg，如需治疗，目标血压应为150/90 mmHg（或MAP为110mmHg），需要立即降压治疗的其他适应证包括：伴发急性心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压脑病、主动脉夹层分离等。推荐卡托普利为一线口服药，但其药效持续时间较短，而且会引起血压突然下降；静脉应用拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平和依那普利等短半衰期抗高血压药是实现最佳血压控制的一线疗法；尽管存在发作性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板效应和增高ICP等不良反应，但有时最后还必须应用硝普钠。低血压首先要补充血容量,如果血容量不足得到纠正后,血压仍低,尤其收缩压小于90 mmHg，可用多巴胺和去甲肾上腺素等升压药。
3.2降低颅内压
ICH患者ICP(intracraninal pressure, ICP)往往增高，严重时可导致脑疝、影响预后，ICP增高、脑水肿与ICH发病后的高病死率和残疾率有关，因此降低ICP是治疗ICH的重要措施。降低ICP的目标是使CPP维持在60-70 mmHg以上，降低ICP的内科减压方法主要包括：控制过度换气、高渗利尿药和静脉应用巴比妥盐类。
3.2.1过度换气 过度换气可导致低碳酸血症, 使脑血管收缩, 脑血流量减少, 从而达到降低ICP效果，治疗性过度换气的目标是使动脉PCO2达到30-35 mmHg。控制性过度换气的疗效很短通常只在开始使用后的最初数小时内最有效，如降低不明显, 提示预后不良。
3.2.2 高渗利尿药 甘露醇是目前治疗颅内高压最常用的药物,能迅速降低ICP，静脉推注20 min内即可观察到效果，甘露醇（20%）的首次剂量为0.75-1g/kg静脉推注，然后根据神经功能状况、体液平衡和血浆渗透压，每隔3-6h给予0.25-0.5g/kg。甘露醇可导致肾功能衰竭和电解质紊乱近年来应用七叶皂苷钠注射剂,该药可促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度,促进血管壁增加PGF2a的分泌,清除机体内自由基形成,保护神经细胞的功能,从而起到抗炎、抗渗出、消肿作用，对肾脏也有保护作用,作用持久无反跳,安全性高，与甘露醇联合应用治疗脑出血急性期的高颅压,还有抑制反跳的作用，对于肾功能不全患者禁用。
如果过度换气和高渗治疗不能控制ICP可考虑使用戊巴比妥或硫喷妥钠等巴比妥盐类诱导昏迷，巴比妥盐类能降低CBF和脑代谢，从而降低ICP。
皮质类固醇对死亡或临床转归并无显著影响，目前不推荐ICH患者使用皮质类固醇。
3.3 液体疗法 发病最初1～2d,因有急性颅内压升高,甚至有脑疝形成的危险，输液总量控制在1500ml左右为宜，以后每日的输液量控制在1500～2200 ml,保持轻度的负平衡使中心静脉压维持在5-12mmHg或肺动脉楔压维持在10-14mmHg，发病3 d后,无论有无意识障碍,如不能经口进食,应积极鼻饲,保证足够的营养和水、电解质平衡，补液时要结合有无发热、呕吐、消化道出血等合并症,及时调整剂量及品种。
3.4并发症的处理
美国心脏病协会(American Heart Association, AHA)和欧洲卒中促进会(Europe Stroke Initiative, EUSI）两篇指南，推荐如果体温大于38.5 ℃,可给予扑热息痛500mg或冰袋物理降温；如有下呼吸道或泌尿道感染应合理使用抗生素；间断使用正压呼吸可减少肺静脉栓塞的发病率,使用弹力袜可预防深静脉血栓形成；癫痫增加患者的神经功能障碍和死亡率, 指南推荐ICH患者可预防用药如苯妥英钠抗癫痫治疗1个月,如无癫痫发作,可停药。

4 高压氧(HBO)治疗
高压氧(HBO)治疗可快速提高脑组织的氧含量及氧储量,增加氧弥散距离,减少脑细胞因缺氧而变性坏死，提高有氧代谢,降低组织酸中毒,改善脑的内环境,提高超氧化物歧化酶等酶的含量,加强清除自由基和抗氧化能力,减少再灌流对脑组织的损伤。

5 特异性治疗5.1 外科治疗
目前的外科治疗一般分开颅血肿清除术和立体定向血肿抽吸术。ICH是一组异质性病理状况，需要加以分析，以便阐明不同的外科手术治疗选择。如果意识水平恶化（从GCS评分12-9分降至≦8分），如果血肿位于表浅（血肿在脑表面下≦1cm且并未延伸到深部基底节）或位于小脑可考虑开颅手术，开颅手术对深部血肿无益，但可考虑立体定向血肿抽吸术尤其是存在占位效应时。AVM的处理选择包括观察、栓塞、手术切除或聚焦放射治疗，联合应用这些措施可取得最佳疗效，再出血发生前就应考虑，如果考虑手术切除，就应在出血后2～3个月内进行，如果患者存在意识障碍且血肿直径>3cm，可考虑急诊血肿清除术同时切除AVM。

5.2 止血治疗
已尝试应用各种止血药治疗ICH或SAH，但这些实验均未能证实其安全性或有效性。重组ⅦA因子是一种天然的凝血启动剂，他以损伤部位为靶点很可能在活化的血小板表面起作用，在此处产生凝血酶来加速和稳定血块形成，业已证实这种药物使ICH病死率下降，转归良好率增高，血栓形成并发症轻微增加，但无统计学意义。

5.3 干细胞疗法
近年来的相关研究探讨了应用干细胞修复受伤脑结构改善功能转归的可能性，在理论和逻辑上，干细胞疗法在ICH中可能会发挥着某种未来的作用，由于干细胞损伤主要发生在血肿周围，因此探索途径是结合抽吸或清除术将这些细胞直接注入血肿腔。
总之，一般内科治疗是卒中治疗的基础，这已形成共识；活化的凝血因子Ⅶ可限制患者血肿的增大，显示出降低ICH后残疾率和病死率的希望；HBO有助于阻断脑出血后脑缺氧-脑水肿-脑缺氧的恶性循环,促进脑细胞功能恢复；现有的令人信服的证据表明大多数自发幕上血肿的开颅外科手术清除术在减少残疾率和病死率方面无效；立体定向和内镜抽吸术(常使用药物溶解血肿)为重症监护病房敢于研究的一个活跃领域，将来的研究可能着眼于应用干细胞来修复血肿周围的受损结构，或通过产生营养因子和诱导可塑性的方式促进功能恢复。