张正达   周盛年


背景：随着近年来抗菌药物应用的增多，真菌感染率也在不断增高。某些特殊的真菌，例如曲霉菌，对那些无免疫应答的病人的健康构成了很大的威胁。若治疗不当，曲霉菌可随血液播散至体内任何部位。中枢神经系统是最易受到血源性曲霉菌播散的靶点，其致死率高达85%–100%。

病例：管某，男，35岁，急性起病，主要临床表现为“发热伴意识障碍、嗜睡”。神经系统查体：神志恍惚，嗜睡，双上睑下垂，双瞳孔散大，左6mm右7mm，对光反射消失，双眼内收、上、下视不能，尤以右侧明显，颈部抵抗感(+)，双Babinski（+），双Chaddock（+），克氏症(±)，仰卧位舌后坠明显，鼾声呼吸。血常规示WBC 20.11×109/L。脑脊液示RBC 90.00×106/L，WBC 2080.00×106/L。CT示颅脑平扫未见异常；双肺多发结节。MRI平扫示双侧侧脑室周围、右侧颞叶、脑干及左侧苍白球见片状长T1，长T2信号灶，T2flair呈高信号，DWI呈高信号，边缘欠清。痰涂片见大量真菌菌丝。

文献回顾：长期的中性粒细胞减少、过量的糖皮质激素治疗、移植物抗宿主病等都是烟曲霉菌感染的危险因素。其最常见的感染途径是吸入。肺部曲霉菌感染的症状通常包括干咳、胸膜痛、低热、咯血和呼吸困难。若菌丝播散至脑部则也可出现神经系统症状。尽早获得明确诊断有利于进行及时适当的治疗。对于所有真菌感染来说，缺乏可靠而又快速的诊断手段依旧是治疗的最大障碍。组织学与微生物学检查十分重要，但其敏感性及特异性较低。治疗首选伏立康唑。对于伏立康唑无法耐受或难以治疗的病人，建议使用伊曲康唑、泊沙康唑或LFAB。尽量避免使用糖皮质激素。手术切除病灶的可能会是最终的治疗手段，并可防止严重的神经后遗症。
结论：本病例提示我们广大的神经科临床工作者要注意肺部曲霉菌感染，特别是发展为全身感染的病人有转为脑脓肿的危险性，一旦怀疑该诊断，应积极行相关辅助检查以明确诊断，尽快应用抗真菌药物治疗。