张玉梅   王拥军  周筠     （首都医科大学附属北京天坛医院神经内科  邮编：100050）

        原发性进行性失语（Primary progressive phasia，PPA）临床上以语言功能进行性下降为唯一或突出特征的痴呆综合症，病程晚期出现认知能力逐渐下降，日常生活能力丧失，但记忆功能相对保存，儿童期语言能力较差和早年累及语言中枢的脑外伤可能是PPA发病的危险因素。PPA是中枢神经系统变性病的某一特定阶段，还是独立类型的疾病，目前仍存在争议。    

        目前，对PPA的发病年龄存在争议，如Mesulam（1）指出PPA在老年前期起病，进展缓慢，且比其它变性病呈良性过程；而有学者（2，3）指出PPA也可以在老年期起病，可以迅速进展，如Karbe等（4）曾追综观察了10例PPA的患者，其发病年龄多数在老年，疾病进展相对快，每次检查，病情都在恶化，甚至有些患者语言障碍达到完全性失语的地步，指出PPA可能是全面性痴呆的前奏。Mendez等（5）进一步指出约有77％的PPA晚期发展成为痴呆。Sonty等（6）报告的14例PPA患者发病平均年龄为64±6.6岁，表明老年人也可患PPA。

        Mesulam（1）在1982年首次报告了6例以语言功能障碍起病的PPA的患者，这些患者记忆力、推理能力、判断力及认知功能保持正常，可独立进行日常生活。6例患者均出现命名障碍，在5－11年间失语缓慢发展，非词语的认知功能在几年内保持正常。PPA患者常出现的障碍为命名困难，即在谈话中不能说出正确的单词或在进行检查时不能正确命名某些物体。当要求用书写来进行命名时，有些患者则可以很准确地写出物体的名称，语法及句法可以很大程度保留。在疾病的发展过程中，命名障碍占很长一段时间，逐渐发展到找词困难，口语倾向于使用短句子，缺乏实质词，有些患者词序异常，有时错误地使用时态、关联词及介词（7），有些患者出现语法缺失或词字的理解出现障碍，理解障碍往往开始于不能理解单个的词，发展为不能理解口语谈话的内容，复述能力可以受损，也可不受损。阅读及书写可受到损害，但比口语所受到的影响小。

        由于语言障碍可能会影响到患者的记忆及进行推理的能力，但患者在完成回忆日常生活发生的事件时没有困难，提示患者的外在记忆、推理及社会交往方面的能力保持相对完整。有些患者多达10－14年的时间，症状体征限于语言障碍，而有些患者，几年之后，就可出现其它认知功能方面的障碍，但语言障碍始终是主要的，而且进展比其它方面的缺欠要快（8）。患者可用手势语或姿势语来表达思想，可接受新信息，学习新技术，有些患者通过符号语言永久性的提高了交流能力（9）。在疾病的最终阶段，语言的产生及理解均有障碍，有时会出现抑郁、易激惹等行为的改变。

        关于PPA的语言障碍的类型，Price等（10）指出PPA的类型多种多样，口语可以是流利型或非流利型；而Neary等（11）指出原发性进行性失语是非流利型失语，句法、音义不正常，而语义相对保留，并建议使用“进行性非流利型失语”这一概念；Mesulam（1）将原发性进行性失语分为流利型失语也称为词义性痴呆（semantic dementia，SD）及进行性非流利型失语（progressive non-fluent aphasia，PNFA），Hans Karbe(4)报告了10例原发性进行性失语的患者及10例AD、10例左侧大脑中动脉闭塞的患者，PPA经西部失语检查有9例为命名性失语，1例为传导性失语，指出命名障碍、轻度的语法缺失，口语流利性受损是PPA的主要特性。第一次检查时自发语言特别是口语流利性得分，PPA患者的得分比AD及左侧大脑中动脉闭塞引起的命名性失语得分要低。目前，多数学者认为，PPA口语既可以是流利型，也可以是非流利型。

        文献报道PPA有家族遗传性，如Krefft（12）在其报道的一个原发性进行性失语的家系中，家庭成员中共有兄弟姐妹四人，其中有3例原发性进行性失语的患者，均以找词困难及命名障碍起病，至少2年内语言障碍是唯一的症状，一位后期有行为异常，1例发展为痴呆，3例患者的发病年龄均在60岁以上。有报告（13）指出PPA为常染色体显性遗传，可能与携带微管相关蛋白（tau protein）的17号染色体有关。

        在解剖上，PPA及额叶痴呆代表一类单一病程的脑变性疾病谱系，这种变性是叶性萎缩、神经元缺失、胶质细胞增生、棘细胞水肿、泛素正性包涵体及tau蛋白病的结合物（14），已在某些PPA病例发现tau基因的特殊单倍型的过度表达（15）。尸体解剖发现，大约有60％的患者有以神经元缺失，胶质细胞增生、海绵状改变为特征的局灶变性，这称为“非特异性局灶性萎缩”（16）。大约有20％的患者显示Alzheimer病的病理改变特性，如老年斑、神经纤维缠结等，但没有萎缩及棘细胞水肿具有特异性。PPA与Alzheimer不同在于，与Alzheimer相关的载脂蛋白E的4号等位基因，与PPA无关（17）。神经病理研究发现，细胞质对磷酸化微丝表位的免疫染色表明磷酸化作用缺陷，神经微丝的运输或崩解、运输部分轴位的损伤，可能为PPA的发病机制。

        在影像学上，大多数PPA患者出现脑萎缩，脑电图显示慢波，左侧大脑半球与语言相关的额叶、颞叶及顶叶呈低代谢、低灌注状态(18，19，20)，脑萎缩出现在低代谢及低灌注之前，既使这些语言网络成分没有萎缩，可能也会显示功能不正常, Abe等（21）发现在非流利型口语组，MRI显示左侧额叶及Perisylvian区域萎缩，PET显示相同的区域代谢减低，在流利型口语组MRI显示左侧颞叶，包括颞上、中、下回及海马、海马旁回萎缩，SPECT显示该区域代谢减低。

        Weintraub 等（8）依据临床观察提出了PPA的诊断标准：（1）至少2年以上语言能力进行性下降，（2）语言能力下降占主要地位，其它认知功能正常或相对保留，（3）可独立进行日常生活活动。2001年，Mesulam（22）补充了这一诊断标准，提出了PPA新的诊断标准：（1）隐袭性起病，逐渐进展，神经心理学测试主要表现为找词困难、命名障碍或词语理解障碍；（2）发病2年内只出现与语言障碍相关的日常生活行为问题；（3）发病前语言功能正常；（4）病史、日常生活能力检查或进行神经心理检查表明，起病2年内无明显淡漠、脱抑制、近事遗忘、视空间功能障碍、视觉辨认缺陷或感觉运动功能障碍；（5）起病初2年内可有失算、观念运用性失用，可有轻度结构性障碍和持续症，但视空间功能障碍及脱抑制不会影响日常生活活动；（6）其它认知功能可在发病2年后出现障碍，在整个病程中语言功能障碍最突出且进展最快；（7）影像学检查无脑卒中及脑肿瘤等特殊病因。

        严格的神经心理测验有助于PPA的诊断，但也具有一定的局限性（8），当非语言功能也受损时，单纯依赖基于词的产生、词的反应及推理的神经心理学测验可能会导致错误的结论,患者不相关的语言及不能完全理解检查者的问话，可能被误认为是痴呆，但又不同于痴呆（23），提示我们诊断痴呆时，应考虑到PPA的可能性，一旦诊断为PPA，可以向家庭成员解释这种特殊的语言现象，提供这种失语是如何影响患者的口语表达及理解能力的，并将其它的交流方法介绍给家庭成员，使家庭成员能够更好的帮助患者。

        原发性进行性失语的流行病学及危险因素还不是很明确，目前还没有有效的药物治疗。语言康复训练可能会改善患者的语言功能。

参考文献

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