获得性失语症是脑血管疾病或者脑外伤等脑损伤引起的语言功能障碍疾病。由于大脑皮层大量区域都与语言加工有关，很大比例的脑损伤患者都会出现不同程度、种类的失语症表现。将对失语症各种案例情况的关注与认知心理学语言加工理论相结合发展出了一门基础研究学科--认知神经心理学。它以失语症为对象，以建立正常语言加工模型、并对失语症病状进行相应解释为目的，对正常语言理论的建立、发展和对失语症临床的诊断、康复理论的发展都起到了很大的促进作用。本文将首先简要介绍失语症不同历史阶段的认识和发展，然后我们将分别从临床诊断和康复两个角度，结合具体失语症病人案例阐述认知心理学和认知神经心理学理论研究在其中的贡献，探讨进一步发展的研究方向。


1. 失语症理论的发展

        二战时期，由于战争原因许多人的大脑受到损伤，很多伴随了语言功能的障碍。战后这些人急需得到诊断和医治，因此失语症的诊断问题也受到了极大关注并开始蓬勃发展，至今已有几十年的研究历史，但是它仍然是一个有太多未知问题的领域。人们对失语症的认识经历了单一病症、不同综合症、以及分离更细致损伤机制、症状的几个阶段。而在此发展过程与认知心理学和认知神经心理学理论研究的发展有着千丝万缕的关系。

        最初许多失语症的研究者，比如Wepman (1951), Schuell (1974; Schuell, Jenkins, & Jimenez-Pabon, 1964), 和Bay (1964)等，都认为失语症只是一种单一的语言混乱病症，其不同的外部表现只能说明病症程度上的大小差异 (Basso, Marangolo, Lucia, & Rome, 2000)。Schuell将其定义为“一种普通的语言缺陷，它影响所有的语言通道，可能有大脑损伤引起，也可能并不是。” 而对于失语症康复，Schuell（1974）指出在找到任何明确有效的方法之前，所有的康复措施都必须在理论基础上进行摸索发展。由于失语症被人们视为一种单维多通道的损伤（在失语症中，所有的语言通道作用都被被削减，且均倾向于在同种水平上的削减），所以其治疗完全可以通过某个单一通道来进行，Schuell将精细听觉刺激的概念看作是“最重要的临床治疗”。事实上，临床上很多病人听觉功能的恢复要先于其他语言功能（Hanson & Cicciarelli, 1978; Kertesz & McCabe, 1977)，这个发现似乎与Schuell的观点相一致。

        另外一种理论是经典的定位说，它认为失语症有许多不同的类型，这些不同类型的损伤可以追踪到特定脑区的损伤，而不同类型的病症在临床表现上却相当一致，因此研究者就将这种病症通称为“失语症”。总的来说，定位论对失语症的定义就是 “神经性语言中枢混乱”（Kertesz, 1979）。研究者们对语言本身的分析相当粗略，语言被简单看作是所有可能的相关语言（口头）行为的总和，包括口头和书面语言的理解和产生，重复，出声阅读，听写等。此外，每种语言行为都在不同的语言水平（语音属性，词汇和句子）上进行分析。

        经过很长时间的、多学科多角度的研究，我们对失语症的实质有了更多的了解，发现这两种思路都太笼统、并不正确。特别是，认知心理学家和认知神经科学家们在影响人类认知能力的心理结构的刻画上作了很多努力。由此出现了许多详细的认知模型，用来解释各种功能上的损伤。而特别是在正常语言加工认知心理机制研究的发展与失语症的更明晰了解之间有紧密的交互作用。现在我们对语言处理过程的理解更加深入，定义也更加清晰。言语病理学家在治疗失语病人时也更加重视这些新知识，由于有了更加清晰的理论指导，康复的规划更有针对性、康复效果的评估也更精确了。下文我们将分别讲述从认知神经心理学理论出发的诊断和康复思路。


2. 认知神经心理学角度的失语症诊断思路

        传统的诊断基本上都是描述和分类性质的，而认知神经心理的诊断目标在于非常细致地寻找各种情况大脑损伤的具体功能模块。由于它建立在正常处理过程模型的基础上，因此有助于找出功能性损伤的脑区，从而找到理论上成立的康复治疗方法。也就是说，认知神经心理学角度的诊断可以作为临床治疗的理论基础。

        以下我们将以失语症中阅读能力损伤为例子来说明认知心理学和认知神经心理学理论对临床阅读困难的理论假设。简单的说，大部分关于词汇-语义系统的模型需要至少两条不同的路径，一条将书面词语转换成语音，另一条加工语音转换成相应的正字法形式，我们将这两条路径称为词汇通路以及词汇亚通路。（如图1）。阅读时，书面的词语经过视觉分析之后，进入两条阅读路径，通过词汇通路的阅读涉及到词汇的再认（在正字法输入词典中），并且激活相应的语义表征（在语义系统中），语义表征又依次激活存贮的语音表征（在语音输出词典中）。词汇亚通路的过程则有所不同，正字法输入转换成正确的语音表征需要一些其他程序。书写路径与阅读非常相似。


语音输入                           字形输入

语义系统

字形输出                           语音输出

图1 词汇/语义系统功能结构图

        根据两条通路上产生的不同损伤情况，认知神经心理学家定义了表层、语音和深层阅读障碍几种不同的类型。比如，仅仅在亚词汇通路损伤的病人表现出语音阅读障碍类型、仅仅在词汇语义通路加工模块的损伤表现为表层阅读障碍类型。相较于最早笼统将其将语言能力损伤称为失语综合症来看，这种新的诊断分类能提供更多的信息，更加合理，因为它以更加精确的方式提供了基于阅读和拼写机制的功能性分析，在功能上的损伤则可以用以解释病人的表现。

        然而，虽然阅读障碍和书写障碍综合症的分类方法对失语症诊治的细化有很多贡献，但仍可能存在一定局限性。比如，认知神经心理学理论研究近年来已经发现，这种分离仍然可能相对笼统。以这种固定的名称将病人归组，不能保证相同的病兆有相同的发生率。更多的认知神经心理学家认识到，阅读和拼写过程都相当复杂，确定损伤路径并不等同于确认了其受损的过程。另外很重要的是，由词汇阅读通路也可能会引起其他语言障碍，并不仅仅是阅读。我们需要更好的理论来了解病人为什么无法阅读（或者拼写）。更重要的是从治疗角度来看，除了转换规则之外，这些路径并不仅仅与阅读和拼写相关。除了在阅读和拼写过程中需要再认听到和写过的单词之外，词语理解需要词典输入的完整性；命名，说话，重复以及阅读（或拼写）也需要词典输出的完整性。正确的理解需要完好的语义系统、正确的产生也需要完好的语义系统。简单的诊断一个病人有阅读障碍或者书写障碍容易使人仅仅注意到病人损伤的一个方面，而忽视了其他方面的损伤。与此相似的是，威尔尼克失语症告诉了我们损伤的脑区，神经机制上的紊乱，以及病人言语产生的类型等等。但它仅是一个描述性的标签，并没有提供关于紊乱的真正解释。还有“表层阅读障碍”并没有说明所有的可能语言混乱的全面情况，而仅仅是阅读混乱的功能性诊断。

        总的来说，近年来认知神经心理学理论的快速发展已经大量应用到临床、更准确地确定了病人个体诊断，为脑损伤病人提供了更细致、有针对性的治疗方案。目前基于现有理论的诊断中已经出现了一系列的标准化测验(Coltheart, 2000)，比如PALPA（失语症语言处理过程的心理语言评估）可以用来评估语言混乱（Kay, Lesser, & Coltheart, 1992），BORB（伯明翰客体认知系列）可以提供视知觉和视觉认知的混乱信息（Riddoch & Humphreys, 1993）。认知神经心理学家们可以从病人行为的心理和神经机制两方面同时着手来分析其病理，做出诊断以及提出相应的康复计划。



3. 认知神经心理学角度的失语症康复思路

        如同传统的康复思路一样，从认知神经心理学理论确认出尽可能细致的关于病人损伤的功能模块假设，从而可以根据心理模型结构设定病人康复计划，选择首先需要训练的内容，进行损伤模块恢复或是训练其他功能模块代偿。比如当在输入过程的功能模块受损时，完整的组成部分运作也不会正常，输出亦然。只有知道了受损伤的具体部位才可能对其进行最有效的干预。

        设想语义系统和四个词典之中任何一个受损的病人。在图1中可以看到，语义部分是词语理解和产生的中央部分和必要部分，而词汇部分则位于末尾部分，是输入输出语音和正字法的具体组成部分。问题在于，语义系统和某一词典损伤的恢复并不等同于完整的复原计划。实际上，语义系统的恢复应该首先进行，因为它对所有词典都有影响，举例来说，如果语义系统和语音输入词典损伤，单独对语音词典的恢复对病人并没有太大帮助。由于语义系统的损伤，即便病人能知道给出的是一个词，也无法正确理解词语的意义。比如，听到“香焦”这个词，病人知道这是一个词，但把理解成苹果。但是如果语义首先恢复，病人至少可以理解书面词汇（以及口语产生词汇）。然后再恢复输入词典的话，病人就能正确的理解口语了。语义的恢复能让病人重新理解，这本身就是一个重要的成就，随后恢复输出就能让病人说出他们真正想表达的正确词语的语音。目前为止，认知神经心理学关于这种词汇-语义系统有很多在模块构成、通路程序上有差异的不同模型，但基本结构都是比较一致的，给康复计划带来了明显的方便。

        认知神经心理学对失语症康复理论最重要的贡献在于，为治疗学家们在理论繁多的治疗方案中削减了大量的选择，针对处理和认知功能清晰而详细的假说，否决了所有不合理论的治疗方案，认知模型越详细，合理治疗方案的选择范围就越窄。当然，目前认知功能的详细模型本身并不一定足以规定出唯一可能的理论干预方案，模型并不能告诉我们应该做什么，而是帮助我们为已经给出的治疗方案建立一个理论基础。虽然基于理论的评估技术可以用来引导有效的治疗，但是仅有评估对于康复来说还不足够。Caramazza (1989)就曾经说过，“认知心理学距离可以完全引导干预方案还有很大距离。”事实上，目前对于认知障碍的康复很大程度仍然取决于治疗学家们本身的经验，治疗失语症还是一门艺术，并没有形成系统的理论体系。因此在未来的发展计划中，我们需要把治疗艺术与认知神经心理科学结合起来，从而形成系统的康复理论，来指导康复治疗。



4. 结论

        失语症的理论研究经历了几十年的历史，认知神经心理学揭示了失语症的脑机制，提出了许多详细的认知模型，取得了长足的进展。认知神经心理学对失语症的诊断有了新的思路，指出了损伤的功能性脑区。但现在的“综合症”相关诊断仍然可能太过笼统从而导致误导，除了将不同认知部分的损伤类型都归于同一诊断之外，还可能导致病人言语紊乱的某些方面被忽视而不能正确的考虑到复原计划中。进一步体现了认知神经心理学的理论发展并及时应用到临床诊断的必要性。认知神经心理学通过研究正常的认知过程提出了许多详细的认知模型，这些模型可以应用于失语症的康复治疗，根据诊断出的认知系统的损伤部位，来确定认知障碍并在临床上进行干预。但我们也需要认识到，仅仅知道病兆在哪里并不能等同于如何干预，还要结合临床的治疗艺术形成系统的康复理论。



参考文献



Basso, A , Marangolo P, Lucia, I ,Rome(2000). Cognitive neuropsychological rehabilitation-The emperor’s new clothes? Neuropsychological rehabilitation, 2000, 10 (0), 219–229

Bay, E. (1964). Principles of classification and their influence on our concepts of aphasia. In

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Caramazza, A. (1989). Cognitive neuropsychology and rehabilitation: A nunfulfilled promise? InX.Seron& G. Deloche(Eds.),Cognitive approaches in neuropsychological rehabilitation.(pp. 383–398). Hillsdale, NJ.

Coltheart, M. (2001). Assumptions and Methods in Cognitive Neuropsychology. The handbook of cognitive neuropsychology.(pp. 4)

Kay, Lesser, & Coltheart, (1992). PALPA: Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia. Hove, UK: Lawrence Erlbaum.

Hanson, W.R.,& Cicciarelli, A.W. (1978). The time, amount, and pattern of language improvement in adult aphasics. British Journal of Disorders of Communication, 3, 59–63.

Kertesz, A.(1979). Aphasia and associated disorders: Taxonomy, localization and recovery. NewYork: Grune & Stratton.

Kertesz, A., & McCabe, P. (1977). Recovery patterns and prognosis in aphasia. Brain, 100, 1–18.

Riddoch, M.J., & Humphreys, G..W. ( 1993). BORB: Birmingham Object Recognition Battery. Hove, UK: Psychology Press.

Schuell, H. (1974). The treatment of aphasia. In L.F. Sies (Ed.) Aphasia theory and therapy: Selected lectures and papers of Hildred Schuell. Baltimore: University Park Press.

Schuell,H.,Jenkins,J.J.,& Jimenez-Pabon, E. (1964). Aphasia in adults. New York: Harper&Row.

Wepman, J.M. (1951). Recovery from aphasia. New York: Ronald.Manuscript received October 1999