一、指南的概念和发展

        临床实践指南(clinical practice guideline CPG) 指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。在指南的指导下结合患者的具体病情做出诊断和治疗的决策，有助于循证医学的原则在临床医疗实践中得到更好地贯彻和实施, 规范临床医生的医疗行为，提高医疗服务质量。指南成为临床实践的一个部分，最早可以追朔到60年前，但最近20余年发展特别迅速并成为各临床专业的热点。曾使用过的指南同义词有：方案（protocols）、标准（standards）、实践选择（practice options）、推荐（recommendations）、规则系统（algorithms）、实践政策（practice policies）、共识性声明（consensus statements）、实践参数（practice parameters）、等。临床实践指南的出现和发展主要与以下因素有关：

        1、临床实践的极大差异  很久以来，人们就注意到临床实践不合理的差异现象。二十世纪80年代后很多研究发现：对同样一个临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚至在一个州内的不同社区，其处理方法各种各样。例如在美国四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍，即最低手术率与最高手术率之间竟相差20倍；在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8%，而在另一个社区则高达70%；心房纤颤病人华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达四倍。近年的一项关于中国和英国对急性缺血性脑卒中处理方法的对比研究发现(见表17-1)，19%~69%的中国医生常规使用表中的七种治疗方法，而使用这些疗法的英国医生不超过1% (阿司匹林除外)。其差异是显而易见的。临床实践的这些极大差异已经超过了临床的、人口学的以及地域等特点的差异所能解释的范围，而令人对这些差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性产生怀疑。 基于研究证据的临床实践指南则可缩小这些差异从而规范医疗行为，使病人得到应有的合理的医疗服务。


表17-1  中英急性缺血性脑卒中治疗实践对比=

治疗方法          中国(％)*     英国(％)**

甘油/甘露醇          69             1
中    药             66             0
阿斯匹林             54             39
钙拮抗剂             53             <1
低    右             44             0
蛇    毒             30             0
激    素             19             <1
=        资料来自Chen ZM et al. Hospital management of acute ischemic stroke in China. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367
*    回答常规使用各种疗法的中国医生的百分比
**   回答常规使用各种疗法的英国医生的百分比

        2、医疗费用问题  有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。研究表明我国近年医疗费用的平均年增长率(约21%)大大超过国民生产总值的增长率。对大多数中国人来说其收入水平难以支付不断攀升的医疗费用。即使美国这样的发达国家也感到医疗保健费用成为不堪承受的压力。各国政府和医疗保险机构面对种类繁多的治疗措施特别是昂贵的方法需要确定哪些费用应该报销。应该更加明智而不是盲目地使用有限的卫生资源已成为共识。因此对一组类似的病人，根据科学证据(包括成本-效益分析)制定一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。

        3、医疗措施的不当使用  80年代以来有研究提示在所有的医疗保健行为中，大约1/4至1/3的医疗措施是没有必要使用的（滥用overuse），同时还存在误用(misuse)或使用不足(underuse)等问题。例如，抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有益处，但美国的一项研究提示，约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎病人接受了抗生素治疗。抗生素的滥用既增加了副作用和产生耐药性的机会，又增加了病人的经济负担。另一方面，新泽西洲的一项调查表明，在应该使用b阻滞剂的心脏病患者中，实际使用的患者仅占21%。
过去的20年来，由于发现临床实践极大的、难以解释的差异；医疗措施明显不恰当地使用及人们对医疗费用的关注等等原因，制定临床实践指南引起了临床医学界的极大重视。普遍认为临床实践指南可以减少不恰当的医疗行为、改善患者的预后。并可成为提高和保障医疗服务质量、降低医疗成本及改进医学教育的工具。因此十多年来，国际上制定临床实践指南成为热点，各发达国家的医学专业团体，政府机构及其他组织纷纷制定出诊治各种疾病的临床实践指南，试图借此将紊乱的临床实践合理地规范起来。

二、指南的作用及与其他证据的关系

        原始研究证据和系统评价证据对临床实践有重要的参考和指导价值，但这些证据的主要作用原则上应该是客观地提供研究结果和对结果的解释，提供临床决策可参考的信息和依据，而不应提出主观的推荐意见。临床实践指南的作用则是针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见以指导临床医生的医疗行为。因此，临床实践指南是连接证据和临床实践的桥梁，也反映了当时最佳临床证据的现状。另一方面，虽然临床研究的证据会越来越多，但临床医生每天面临的多数临床问题仍然缺乏相应的高质量临床研究证据，但又必须即时为患者做出诊治决定。指南则可以对这种情况提出指导意见供临床医生参考，为一线临床医生特别是基层的全科医生提供了方便。因此，指南更加贴近临床实践的需要。

        循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择（见图17-1）。证据依产生过程包括原始研究证据、系统评价证据、临床实践指南。而临床实用的循证过程则相反，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南、如果无则寻找系统评价证据、再无则寻找原始研究证据。因为一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议，对基层的临床医师特别有帮助。

        但应注意，临床实践指南的质量良莠不齐，在使用时应辨别是否科学、合理、可靠，其推荐意见的支持证据是否充分，证据的强度怎样？如果不科学、合理、可靠则可以不予采用。了解其指南制定的方法，可以帮助使用者判断指南推荐意见的可靠程度。


三、制定指南的方法类型和步骤

        临床实践指南的制定方法大致分为4类：

        1、非正式的共识性方法（informal consensus development） 早期的临床实践指南多建立在专家意见的基础之上。由一组专家开会讨论，将一次或多次开会讨论后达成的共识形成推荐意见作为指南，由专业学会或政府机构进行指南的发布。这种指南文件只包括推荐意见而缺乏形成推荐意见的证据基础及制定指南的背景及方法介绍，有学者将其描述为全面主观判断（global subjective judgment）。20世纪90年代以前的指南多属这种方法，其优点是简单、快速、经济，容易为不熟悉正规分析方法学的专家们所采用。但缺陷是专家意见的可靠性不能保证，因为一组专家认为有益的措施并不能保证事实上真正有益；缺乏达成共识应遵循的客观标准及明确的方法和程序，由开会产生的指南易受参会人员的动力、优势、性格及组织和专业政治因素等影响；缺乏形成指南的方法学介绍，使读者难以判断指南是否有科学证据的支持或是否因专家们的偏见而忽略了相关证据。因此这种指南的质量和可靠性较差。

        2、正式的共识性方法(formal consensus development)  就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应证清单。在第一次专家组会议之前，专家组成员各自对每一个可能的适应证打分评价其适用性，量表共9分，1分代表完全不适用，9分代表特别适用，5分代表可用可不用。开会时专家们将小组集体打分的情况与自己的打分相比较，讨论不一致的原因，然后再次重复打分评价过程，在会议讨论的基础上修改记分。最后的适应证打分情况反映了专家组成员关于某疗法适应证意见的一致性程度。其局限性是冗长的适应证打分清单，使临床医生难以在实践中应用；同上述共识性方法一样，专家的主观意见仍是确定适用性的基础，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐意见与相关证据的质量明确地联系在一起。

        3、明晰指南制定法（explicit guideline development） 指南制定者应特别说明治疗措施的益处、危害和花费，并明晰地估计出现每种结局的概率。尽可能使用科学证据和正式的分析方法（如数学模型）来进行估计。也可通过专家意见进行估计，但估计值的来源一定要在文件中写明。其局限性是复杂的分析方法和任务对忙碌并缺乏时间和资源的指南制定者来说可能不实用。目前使用此方法并不多。

        4、循证制定指南的方法（evidence-based guideline development, EBD）  即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南。本文将重点介绍此方法。

        循证制定指南的方法可系统归纳为六步：（1）确定指南拟解决问题的重要性（发病率、结局的严重性、经济花费）及制定指南的必要性、目的和适用范围；（2）成立制定指南的专门小组，确立制定指南的规范程序；（3）全面收集全世界的相关研究资料，并进行系统分析，根据质量对证据进行分级；（4）依据对证据客观评价结果提出推荐意见，并参照证据水平和推荐意见强度对照表（各指南的此表可能有一定差异，但原则上是基本一致的。本章建议参考见表  ）对推荐意见强度进行标注。有充分证据时，根据证据提出推荐意见；没有证据或证据很弱时，根据讨论达成的共识（或一致）性意见提出推荐意见。 （5）组织指南制定专门小组以外的专家对指南进行评审、试用和修改，最后完成正式指南。（6）指南文件的发布。（7）定期更新指南。新的临床研究证据发表后，以前的推荐意见可能以不再恰当，应及时更新。此方法使指南的推荐意见有科学客观的证据基础，令人信服；同时又标注了推荐意见的强度，便于读者根据其强度决定是否遵循其推荐意见。其中A级推荐意见根据最有力的证据提出，强度最高，应该尽可能遵循；C或D级推荐意见所依据的证据可靠性最低，临床医生可有较大的灵活性，可结合自己的经验和判断来执行。B级推荐意见介于二者之间。目前越来越多的指南是基于临床研究证据来制定的，每条推荐意见均有相应的支持证据，证据强弱不等，最有价值的证据则是与临床结局和病人意愿密切相关的证据。

        关于治疗研究的证据按质量及可靠程度可简要分为五级(可靠性依次降低)。一级：所有RCT的系统评价/Meta-分析。二级：单个的样本量足够的RCT。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察。五级：专家意见。国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他依据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。循证指南中的证据水平与推荐意见强度对照表多是根据这一证据质量划分原则制定的。

        一个好的指南应具有两个主要成分：第一、证据的综合及概括，以得出一种干预措施对典型病人平均效果的证据。第二、对如何将这一证据应用于具体病人提出详细的推荐意见。虽然制定临床指南要使用系统评价的证据作为基础，但临床指南第一个成分证据的综合方法与系统评价证据的综合方法是不同的。临床指南拟帮助进行迅速的临床决策，故证据的收集是由“需要驱使”的，可能包括质量高和不高的证据。而系统评价证据的纳入是受“证据驱使”的，对纳入的证据有一定的质量标准要求。因此临床指南第二个成分临床实践推荐意见就可能根据高质量的、可靠的证据提出(高强度的建议)，也可能根据较低质量、较不可靠的证据提出(低强度的建议)。当将证据与推荐意见相连系时一定要说明某条推荐意见是根据何种级别证据提出的，让读者使用时可权重如何执行指南中的推荐意见。

四、怎样评价临床实践指南

        制定指南对指导临床实践意义重大，但如果制定方法不当则可能产生不可靠的甚至错误的推荐意见而引起误导，对这样的意见人们可以不予采纳，指南也就失去了意义。因此自90年代后，人们越来越重视制定指南的方法学问题。
对发表的指南，读者应有评价和鉴别其质量高低的能力。世界著名临床医学专家，循证医学的奠基人之一David Sackett指出，确定某个指南的质量主要应根据两个方面：1）是否收集了所有最新（过去12月内）的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性（validity）进行了分级？2）是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？

        在临床使用指南时，应对其真实性和可靠性进行评价，评价的要点是：1) 指南的制定者是否在过去12个月内对文献进行了全面的复习？2) 对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处。目前最主要的问题对证据的收集、评价及合成方面，以及将推荐意见与其相关的证据情况紧密联系起来。

        当评价结果显示指南是真实可靠的，下一步就要看这个指南是否适用于你的病人/实践/医院/社区。一个好的指南应该能将证据成分(接受干预的典型病人所达到的效果)与具体详细的推荐意见(如“收住到强化护理单位(ICU)的病人应该进行ELISA试验检查，每分钟检测病情，神经外科医生应检查病情每天两次。”)区别开来。如果我们不具备ICU的条件，病人无钱进行ELISA检查，附近没有神经外科医生应该怎么办呢？因此一个指南的成功应用依赖于其与四个地区性因素(疾病负担、信仰、花费和障碍)的吻合程度。 是否应该使用指南主要是看有没有不适宜应用指南的四个因素存在：1)疾病负担：指南所涉及的疾病是否在本地区发病率太低而没有理由使用指南？2)病人和社区关于干预措施价值和后果的看法及信仰是否与指南相符？3)应用指南的花费与精力和社区的资源是否不相匹配而成为应用指南的困难？4)地域的、结构的、传统的、权威的、法律的，或行为的障碍是否太大以至于不值得去克服这些障碍？对这些情况病人和医生最清楚。如果没有这些情况，就可以考虑指南的应用。但应注意指南的推荐意见是原则性的，应在指南的原则指导下根据个体化的病人情况灵活安排诊断或治疗措施。

五、临床应用指南的原则

        首先应该明确临床实践指南只是为临床医生处理临床问题制定的参考性文件，不是法规。不应该不分患者的具体情况强制性、盲目地、教条地照搬使用。指南是对多数（或典型）患者或多数情况提供的普遍性指导原则，不可能包括或解决每一个体患者所有复杂、特殊的临床问题。面对具体的个体患者，临床医生应在指南的指导下，根据具体病情及多方面的因素选择治疗方案。应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力是临床医生正确使用指南做出恰当临床决策的基础。此外，病人的意愿即病人所关心和期望的也是做出诊断和治疗等决策时应当考虑的因素。

六、指南的临床应用方法

1、了解指南是怎样制定的  一个真正循证的指南较非循证的指南的可靠性更强。
2、阅读证据水平与推荐意见强度对照表的解释、了解其意义，以便判断推荐意见的可靠程度。
3、根据推荐意见强度确定临床应用。以表？为例，如果一种疗法的使用为A级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用；为B级推荐可以使用但应注意其证据并不充分，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；如为C或D级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用。但总的原则是如果没有充分理由，就应该参考指南的意见，因为即使是B级或C或D级推荐，也是大量复习文献和多人多次讨论的结果，比起个人有限的经验来说，其参考价值更大。

主要参考文献
1. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB.
Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition, Churchill Livingstone, London, 2000.
2．Geyman JP. Evidence-based medicine in primary care: an overview.  In: evidence-based clinical practice: concepts and approaches. Eds: Geyman JP, Deyo RA, Ramsey SD. Butterworth Heinemann, Boston, 2000. 1-11
3．Pinsky LE, Deyo RA. Clinical guideline: a strategy for translating evidence into practice. In: evidence-based clinical practice: concepts and approaches. Eds: Geyman JP, Deyo RA, Ramsey SD. Butterworth Heinemann, Boston, 2000. 119-123.
4. 刘鸣，何俐。神经疾病领域循证医学的应用概述。中华神经科杂志  2000；33(6)：368~370
5. 刘鸣。循证医学在美国。华西医学1999；14(1)：2~3
6. Chen ZM et al. Hospital management of acute ischemic stroke in China. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361-367
7. Paul GS, Steven HW, Martin E, et al. Developing Guidelines. BMJ, 1999, 318:593-596
8. Woolf SH. Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments.  Arch Intern Med. 1990;150:1811-1818.
9. Woolf SH. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of Developing Guidelines.  Arch Intern Med. 1992;152:946-952.