北京天坛医院  孙海欣译  秦海强 校

       最近，越来越多的证据表明TIA 或者轻微脑缺血性卒中后发生卒中的危险性比原来预想的高，多个报道指出7天卒中危险性达到10%。还有研究显示TIA后卒中的预防时间窗短。但是TIA 或者轻微卒中的患者在症状、危险因素和病理等大不相同，临床和病因学亚型不同，再发卒中的早期危险性也不同。为了有针对性地进行二级预防，我们需要分析不同亚群，最好是不同个体再发卒中的危险情况。尽管一些重要的问题尚未解决，最近一些研究对此提供了非常有用的信息。

       有充分的证据表明，TIA的临床特性能提供了相当多的预后信息。Johnston 小组进行了一个大模型的急诊TIA队列研究,确定了与卒中3个月复发相关的5个独立危险因素：年龄>60岁（OR=1.8; 95% CI, 1.4 -2.9）；症状持续>10分钟（OR=2.3, 95% CI 1.3 -4.2）；无力 (OR=1.9, 95% CI 1.4 to 2.6) 言语障碍 (OR=1.5, 95% CI 1.1 to 2.1) 和糖尿病(OR=2.1, 95% CI 1.1 to 2.7)。患者中，没有危险因素的占0%，同时具有5个危险因素的占34%。每个危险因素作为1分，简单评分法可用来估计3个月的危险性。所评分数在TIA后早期的各危险组间也不同。单独的感觉或视觉症状与卒中的低危险性相关。性别、种族、既往有冠心病或高血压病、吸烟、 目前应用抗血小板或抗凝剂和现有血压不能预测早期卒中。
 
       Rothwell小组研究了两个独立人群TIA后7天内发生卒中的预测因素。他们得出了有效的预测预后的特异性评分法。下表比较了二种回归模型的异同，这二个模型分别是从人群研究中得出的7天卒中的危险因素回归模型和Johnston及其同事做的卒中90天危险因素回归模型。二种模型间独立的预测因素非常相似，主要区别是7天和90天的危险比不同。

       这些危险因素预测模型清晰表明，TIA后卒中的早期危险性可以预测。模型肯定还可以进一步精炼，但目前得出的简单评分法在临床中常规可以应用。另外，Rothwell小组得出了6分“ABCD”评分法（>60 岁=1 分；血压：收缩压 >140 和/或舒张压≥ 90=1分；临床特征：单侧无力=2分，语言障碍没有无力=1分，其他0分；症状持续的分钟： ≥60分钟=2，10-59分钟=1 ,<10分钟=0 ）。这种方法在两个独立的队列研究中证明能很好地预测7天内卒中的危险性. 在一个以人群为基础的队列研究中,对所有可疑TIA患者进行了研究, 结果发现发生卒中的20名患者中，有19名发生在评分≥ 5 分的27%患者中: 在273个(占患者总数73%)低于5分的患者中,7天危险性是0.4%(95% CI, 0 to 1.1) ; 在66个（占患者总数占18%）等于5分的患者中, 7天危险性是12.1%(95% CI, 4.2 to 12.0) ; 在35个（占患者总数占9%）6分的患者7天危险性是是31.4% (95% CI,16.0 to 46.8)。在一个以医院为基础的队列研究中，所有在预约前有卒中病史的患者（N=14， 7.5%）得分>4分。

       另一项有关TIA预后因素的研究发现,无力和语言障碍与3个月卒中的危险性相关。最近一个关于TIA后第一年卒中危险预测的研究表明，高血压、糖尿病、和年龄增加是独立的危险因素。但是没有分析现有症状。

       TIA或轻微卒中后发生卒中的早期危险性和TIA或轻微卒中的血管供血区域有关。例如与颈动脉病变导致的TIA相比，单支血管供血区导致的TIA长期危险性和早期危险性均较低。TIA 患者中，占25%的后循环血管事件与颈动脉供血区血管事件相比，被认为预后较好,但研究和处理相对不十分严格。最新的一项研究表明后循环血管事件长期预后没有很大的差别，而卒中的早期危险性更高。对有关研究卒中危险性的队列研究进行META分析，结果显示后循环卒中患者急性期发生卒中的危险性高(OR=1.47, 95% CI, 1.1-2.0;P=0.014),而急性期过后危险性低(OR=0.74, 95% CI, 0.7-0.8，P=0.00001)。需要进一步的研究来判断后循环TIA发生早期卒中的预测因素，也需要对孤立的TIA样症状，如短暂的孤立的复视和短暂的失语患者进行整体预后评估。

       有证据表明卒中早期的危险性依赖于潜在的病因。例如，对4个以人群为基础的研究进行了META分析，分析包括1709个卒中患者，结果显示大动脉粥样硬化为病因的患者7天再发卒中的危险是4.0% (95% CI, 0.2-7.8)，30天再发卒中的危险是12.6%(5.9-19.3)，而腔隙性卒中患者分别是0% 和 2% (0-4.2)。虽然在1709名初发卒中患者中，仅有14%过去有大动脉粥样硬化史，但这些患者7天内再发卒中为37%。应该重视亚型的分类，但仅有TIA表现的患者很少提及这种分类，而一些小血管病变后发生早期卒中危险性非常高。大动脉粥样硬化的患者发生卒中危险性高易被广泛接受。近来一个以人群为基础的预后因素研究，有TIA和症状性颈动脉狭窄≥50%的患者在动脉内膜切除术前两周发生卒中的危险在20%左右。其它的研究也突出显示了如果动脉内膜切除术被延误则患者具有高的卒中发生危险性。症状发生后，行手术时间的延迟，患者获益发生急剧的下降。

       脑的影像也可能具有评判预后的价值。TIA或者轻微卒中患者，如果脑CT扫描上存在梗死灶，中期或长期卒中再发风险高。一个研究对发病在48小时内的TIA患者进行了CT扫描，发现CT上有新发梗死灶的患者再发卒中的风险高(OR=4.06; 95% CI, 1.16-14.14; P=0.028) 。然而弥散MRI（DWI）临床应用价值更大，更可以用来判断预后。最近一项对TIA患者进行DWI的研究发现，DWI有异常信号且症状持续超过1小时的是预测再发脑缺血事件的独立危险因素(OR=5.02; 95% CI, 1.37-18.3; P=0.015)。另有研究报道了在DWI上显示急性损害与血管闭塞之间的相互作用，那些既有缺血损害又有闭塞的患者在90天内再发卒中为32.6%。另外一个对119名非致残性的卒中患者进行了研究，所有患者均在症状开始24小时内完成了DWI影像检查，结果显示DWI上显像多发的急性脑梗死灶是一个独立的预测卒中再发、血管事件和死亡的危险因素。

       因此，CT或者DWI的脑显像能够成一种有用的预测工具，但需要进一步的研究来证实仅靠一个急性缺血影像，而不依赖于临床危险评分能否预测卒中再发危险性。例如，TIA患者中局灶的无力，言语障碍和症状持续大于1小时都可以在DWI出现急性的缺血损害。需要有大样本的前瞻性研究来详细统计临床特性、事件特征、事件的时间和脑血管影像的结果等数据，并结合这些数据制定最佳的预测诊断策略。根据症状性颈动脉狭窄患者预测模型的经验，所有这些不同的因素可能都是独立预测因素。脑的微栓子检查在特定的亚群中可能也是有价值的。目前，尚需要进一步研究来证实是否一些新的科学技术，例如脑缺血的生物标记和脑血管的分子成像，可以为临床上提供有用的附加信息。

       总之，TIA或者轻微卒中后发生卒中危险与个体状态有关，如症状的类型、血管分布区，潜在的病因和脑影像的表现。危险性评分已从最初用来预测TIA后最初几天的卒中发生风险，发展到被初级护理和其他一线内科医师用来鉴别哪些患者需要进行急症处理的依据。进一步的研究将把急性脑和血管影像以及其它的科学技术方法恰当的融入到这些评分中去，使内科医师能依靠尽可能可靠和准确的预测信息来决定治疗措施。最后，所有的卒中治疗医师都应当知道公众大多不了解TIA症状，对哪些症状需要内科急诊救治不清楚。单纯的危险性评分可以用做公众教育，使公众集中了解发生卒中危险性高的TIA的特殊症状和特点。。
   
       以英国牛津郡人群为基础的TIA研究中得出的7天卒中危险性预测模型(牛津郡模型)和以美国TIA患者急诊队列研究中得出的≥90天卒中的危险性预测模型（加利福尼亚模型）

危险因素                                伤害比(95%CI)               P 
牛津郡模型
年龄>60岁                            2.57(0.75-8.81)             0.133
收缩压>140㎜Hg或            9.67(2.23-41.94)           0.002
舒张压>=90㎜Hg
临床特征                                                                        0.016
  单侧无力                             6.61(1.53-28.50)   
  语言混乱不伴力弱             2.59(0.50-13.56)
  其他                                               1
症状持续时间                                                                0.019
  >=60 min                            6.17(1.43-26.62)    
 10-59 min                            3.08(0.64-14.77) 
  <10 min                                        1
糖尿病                                    4.39(1.36-14.22)          0.014
加利佛尼亚模型
年龄>60岁                                 1.8(1.1-2.7)                0.01
临床特征          
  单侧无力                                  1.9(1.4-2.6)              <0.001
  语言混乱不伴力弱                  1.5(1.1-2.1)               0.01
症状持续时间
  >10 min                                   2.3(1.3-4.2)              0.005
糖尿病                                        2.0(1.4-2.9)             <0.001