先看一例病例咨询：患者57岁，3年前做核磁共振诊断为多发性腔隙性脑梗塞。曾经服用过尼莫地平、维脑路通，但感觉效果不明显。现在发现自己有记忆力逐渐减退、精神难以集中等症状。问患者该吃些什么药？

　　就这位患者而言，还有很多具体情况无法了解，因此，在这里针对这一类患者，谈一下常规需要解决的临床问题。这位患者提出的问题主要涉及了脑卒中的二级预防。首先建议该患者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确他的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。因为，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，在中青年患者中显得尤为重要。
　　首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。

    腔隙性梗死病变常位于大脑半球深部，头颅计算机断层扫描（CT）检查结果为阴性或可见直径≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（MRI）检查比CT更为清晰敏感。临床表现为单纯运动障碍、单纯感觉障碍、感觉运动型腔隙综合征或共济失调性轻偏瘫。腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。
　　例如我们需要了解患者是否患有高血压病。首次卒中后的患者，不论既往有无高血压病史，均需密切监测血压水平。研究表明，舒张压保持在80mmHg以上时，每降低5mmHg，卒中再发的风险会降低15％。应该积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg以下。
　　对于缺血性卒中后的患者，我们还建议使用抗血小板药物治疗。欧洲卒中预防试验结果提示，阿司匹林和潘生丁缓释剂的联合应用比单独使用其中一种药物的预防效果更好，且不增加出血等副作用。抗血小板药物的应用，应需要根据患者的接受程度及实际情况（包括经济情况等）做出合理的选择。

　　单独应用阿司匹林的剂量推荐为50～150mg/天，一天一次服用；也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/天；有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/天。
　　高同型半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。建议合理摄入蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物。对于确切的高半胱氨酸血症者可以给予口服叶酸2mg/天、VitB630mg/天、VitB12500μg/天。
　　卒中后血脂与血糖的管理和颈动脉狭窄的干预也至关重要，有症状（TIA或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者首先选择内科保守治疗，无症状性颈动脉狭窄更应慎重处理，必要时可考虑是否行外科手术。

　　有研究表明，血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。因此在首次卒中发生后需积极监控血脂水平，并进行饮食控制和药物治疗等干预措施，使患者的血脂水平稳定在理想的范围内。他汀类药物除肯定的降血脂作用外，还通过保护血管内皮、稳定动脉粥样硬化斑块降低卒中发病率。新型抗氧化剂普罗布考对于血管保护及颈动脉狭窄的防治有独特作用，常用剂量为500mg，2次/天。

　　此外还建议患者定期监测血糖，采用饮食控制及增加体育锻炼，必要时配合药物治疗。
　　当然，这位患者一定还要注意区分现在自觉的“记忆力逐渐减退、精神难以集中”等症状是否为单纯腔隙性梗死的表现，还是有焦虑、抑郁等其他心理问题。
　　此外，目前临床上常用的中药有丹参、川芎、血栓通、灯盏花等，可以在一定程度上改善脑供血不足。医生根据患者情况酌情选用。